Los colores en los medicamentos

¿Tratamiento a medida con antibióticos?

¿Quién no ha hecho uso de los antibióticos alguna vez? La verdad es que prácticamente todo el mundo. Los antibióticos tienen una amplia aplicación: desde curar una infección localizada como la amigdalitis hasta procesos más complejos como una sepsis. Su uso ha sido esencial para la medicina: tanto los antibióticos más primitivos como los más contemporáneos han conseguido salvar millones de vidas y suponen una herramienta imprescindible en la actualidad.

Sin embargo, hay veces que las infecciones no se consiguen erradicar y el tratamiento se complica. Podemos preguntarnos: ¿por qué ocurre esto? Se debe a diversos motivos. Uno de ellos es que cada vez existe una mayor resistencia por parte de los microorganismos a ser eliminados por los antimicrobianos. Esto es consecuencia de diversos mecanismos que “aprenden” a evadir el efecto del fármaco, que consiguen que la infección persista y crean la necesidad de usar otro tratamiento.

Otro de los motivos por los cuales puede darse un fallo en el tratamiento son los errores terapéuticos asociados a la farmacocinética y la farmacodinamia. La farmacocinética es la ciencia que nos permite conocer la relación entre la concentración de nuestro antibiótico en diferentes tejidos y la dosis que administramos. La farmacodinamia, por su parte, describe la relación entre la dosis administrada y el efecto farmacológico. En nuestro caso, será la capacidad del antibiótico de eliminar la infección. Por tanto, la relación de farmacocinética/farmacodinamia nos indica la relación entre la efectividad del antibiótico contra el patógeno a través de la concentración en el sitio de la infección. Estos términos son importantes, ya que el fármaco debe llegar al lugar de acción sin sufrir alteraciones y en concentraciones suficientes, es decir, sin que la molécula que tiene efecto se transforme en otra, pues esta, por sus diferencias, podría no cumplir su cometido. Un ejemplo sería el caso de un antibiótico para tratar una infección urinaria: para poder ejercer su acción no puede ser modificado en su paso por el organismo hasta ser eliminado inalterado en orina. Como ya nos podemos imaginar, conseguir un fármaco con este comportamiento no es tarea fácil.

A grandes rasgos, el proceso de comercialización de un fármaco se divide en tres fases: el descubrimiento farmacológico, la fase preclínica y el ensayo clínico. El primer paso será el diseño y caracterización de la molécula. Acto seguido, comienza la fase preclínica, en la que se realiza un ensayo in vitro para comprobar la inhibición en una placa de cultivo con microorganismos y un ensayo en animales. El último paso será el ensayo clínico. Comenzará probándose en personas sanas para comprobar que no es perjudicial, seguido de la prueba en individuos enfermos (en nuestro caso, con una infección). La intención de este ensayo es simplemente comprobar la eficacia, por lo que evitaremos incluir pacientes con patologías concomitantes que puedan modificar nuestros resultados.

En caso de que el ensayo sea exitoso, pasaremos a la comercialización, donde tiene un papel clave la farmacocinética y farmacodinamia. En este punto comprobaremos realmente el funcionamiento del fármaco en un grupo mucho más amplio y heterogéneo de pacientes gracias a los estudios post-comercialización. Lógicamente, no es lo mismo probar un fármaco en un joven de 20 años, sin más patologías que la infección, que en una persona de 80, polimedicado y con patologías previas.

Para entender por qué cambia la efectividad de un fármaco dependiendo del paciente, debemos definir dos factores importantes del campo de la farmacocinética: el volumen de distribución y el aclaramiento. El primero hace referencia al volumen en el que se reparte el fármaco en el organismo. Este varía por diferentes factores, como edad, peso, patologías, etc., que afectan al régimen posológico. Por otro lado, el aclaramiento hace referencia al volumen de fármaco eliminado por unidad de tiempo y que puede verse comprometido por enfermedades hepáticas o renales: si hay alguna patología en estos órganos, no se metaboliza/excreta correctamente y por tanto las concentraciones sanguíneas fluctúan y pueden exceder la concentración terapéutica o ser menor a la requerida.

Con estos conceptos claros, podemos preguntarnos: ¿en qué casos es importante prestar atención a la farmacocinética tras la comercialización del antibiótico? La respuesta es en todos aquellos pacientes que no han sido incluidos en el ensayo clínico del antibiótico, como aquellos con patologías concomitantes que pueden tener afectados el volumen de distribución y aclaramiento. Algunos de los casos son:

1. Pacientes con sepsis/quemaduras/cirugías mayores. Generalmente se encuentran en situaciones críticas como deshidratación y/o desnutrición graves y pueden precisar administración de volúmenes altos de suero/nutrición enteral. Este hecho puede llegar a duplicar el volumen de distribución, lo que provoca que, en muchos casos, el tratamiento con las pautas convencionales no sea exitoso debido a una concentración de fármaco insuficiente.
2. Pacientes pediátricos. Este grupo es complejo ya que tiene pocos datos y la posología suele ser complicada por riesgos de toxicidad (si administramos más dosis de la necesaria a su peso, talla, fisiología, condición…). Hay que tener en cuenta que en los ensayos clínicos habitualmente solo participan adultos, por lo que parámetros como masa corporal, volumen sanguíneo e incluso aclaramiento renal serán distintos en pacientes pediátricos. Debido a este cambio, las dosis requeridas son distintas.
3. Pacientes con obesidad. La cantidad de grasa es importante en la distribución del antibiótico, ya que aquellos más lipófilos quedarán retenidos preferentemente en tejidos grasos. Esto conlleva que el volumen de distribución se vea afectado por el porcentaje de grasa corporal, por lo que puede llegar a ser necesario realizar un ajuste de dosis.
4. Pacientes con afecciones renales. En la insuficiencia renal, el antibiótico no se puede eliminar del organismo y queda retenido, lo que causa toxicidad. Esta enfermedad es muy común en los pacientes críticos, y cuando se junta con otras patologías complica el tratamiento. Por otro lado, cuando hay un aumento del aclaramiento renal (por ejemplo, en pacientes con gasto cardiaco elevado y/o altas tasas de filtración glomerular) si también se administran antibióticos, se eliminarán excesivamente rápido y no conseguirán el efecto deseado.

Con todos estos conocimientos en mente, podemos llegar a la conclusión de que la farmacocinética y la farmacodinamia son factores esenciales que condicionaran el éxito del tratamiento. A la hora de prescribir un antibiótico, no solo debemos tener en cuenta si es el fármaco apropiado para la infección sino que debemos valorar la situación del paciente que va a ser tratado y llevar un seguimiento, dependiendo de la gravedad del individuo, más o menos exhaustivo. El estudio farmacocinético y el seguimiento de cada paciente tras la comercialización es clave para dar el mejor tratamiento y, en este caso, curar la infección. Además, nos va a aportar datos empíricos que podemos utilizar para otros pacientes con las mismas patologías concomitantes. Por tanto, un mayor conocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia nos va a permitir dar al paciente un tratamiento más personalizado y adecuado a sus necesidades, lo que aumentará tanto las posibilidades de erradicar la infección como la calidad de vida del paciente y del servicio sanitario aportado.

Referencia bibliográfica:

Parker et al, The role of antibiotic pharmacokinetic studies performed post-licensing, International Journal of Antimicrobial Agents, 56 (2020), 106165

Artículo escrito por:
Guillermo Rodríguez González